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FISIOTERAPIA DOMICILIAR NOS IDOSOS COM DEMÊNCIAS.

January 13, 2019

A demência, diferentemente do que muitos profissionais definem, não é uma patologia, e sim, uma síndrome caracterizada pelo declínio progressivo e global da memória, associado ao déficit de um ou mais funções cognitivas, podendo ser elas: distúrbios na linguagem e nas suas funções executivas, apraxia e agnosias, interferindo nas suas atividades ocupacionais e sociais (MORSCH, P et al., 2018). As demências são divididas em dois grupos, as não degenerativas, que correspondem as demências advindas de acidentes vasculares, processos infecciosos, tumores entre outros. E as degenerativas, que ainda podem ser subdivididas em subcorticais, como as de Corpos de Levy; e as corticais, como demência de Alzheimer, frontotemporal e vasculares (GUCCIONE, A.A. et al. 2017).

 

O diagnóstico é feito exclusivo pelo médico através de exames laboratoriais, neuroimagem e de um perfil neuropsicológico (MORSCH, P et al. 2018). Muitas das vezes o paciente já é encaminhado ao fisioterapeuta com o estadiamento clinico da síndrome - CDR, que classifica a demência em estágios. 

 

Quando o paciente relata queixa de memória porém sem comprometimento nas atividades de vida diária (AVDs) e funções cognitivas preservadas, o classificamos com CDR 0,5 que corresponde ao comprometimento cognitivo leve, condição entre o envelhecimento normal e a demência, onde 10 % desses pacientes desenvolverão a demência (GUCCIONE et al., 2017).

 

Quando nos deparamos com as demências, 60% dos casos são os diagnósticos de Doença de Alzheimer (D.A.), que é definida por uma desordem neurodegenerativa crônica, progressiva, acompanhada de disfunção cerebral complexa, manifestadas por comprometimentos cognitivos, sintomas comportamentais e psicológicos, sinais motores anormais e declínio funcional (BOTTINO et al., 2006). Como o fatores de risco mais importante é o envelhecimento, o número de casos aumenta com a idade avançada, 2% da população maior de 65 anos terá D.A., porem esse número aumenta significativamente para 40% nos idosos acima de 85 anos.

 

Na fase inicial da D.A. (CDR1), esses pacientes apresentam déficit de memória, reações lentas, senso de direção perdida, dificuldade para evocar nomes familiares e de aprender novos assuntos, ansiedade exacerbada. Já na fase intermediaria (CDR2), o comprometimento cognitivo se acentua assim como o comprometimento funcional, os tornando dependentes parcialmente nas AVDs. O que só piora na fase avançada (CDR3), onde se tornam completamente dependentes, devido ao descontrole esfincteriano, disfagia, incapacidade de auto reconhecimento, os levando a síndrome do imobilismo, momento que devemos nos preocupar com suas consequências, como as pneumonias, infecção urinaria e as ulceras de pressão, que são as maiores causas de óbitos desses pacientes (MORSH, P. et al. 2018).

 

Outros tipos de demências são diagnosticados, porém não tão comumente encontrados, como a Demência Vascular (20% dos casos) caracterizada por início abrupto, como alterações na marcha e disfunção executiva. Demência por corpos de Levy, confundida com a doença de Parkinson, devido a presença dos sintomas extrapiramidais: rigidez e bradicinesia, porém com a aparição dos sintomas motores tardiamente com relação ao comprometimento das funções executivas, como as flutuações cognitivas e as alucinações visuais. E a demência frontotemporal, onde os transtorno de comportamento e julgamento são maiores que o comprometimento da memória, e os sintomas motores estão presentes apenas na fase avançada da doença (GUCCIONE, P. et al., 2017).

 

O paciente então diagnosticado, chega ao fisioterapeuta que deve realizar uma robusta anamnese, com histórias de vida, quedas e comorbidades, quais medicamentos são utilizados, colher as informações sobre a dinâmica dos cuidados desse paciente para não propormos um horário de atendimento inoportuno, nível de escolaridade entre outras informações. O fisioterapeuta deve conhecer o prognóstico do paciente, além de saber quais instrumentos utilizar durante a avaliação, para então estabelecermos um diagnóstico cinesiológico-funcional e elaboramos o programa fisioterapêutico que melhor se adeque a esse paciente (MORSCH, P., et al, 2018).

 

Atualmente, existem inúmeras escalas e testes de rastreio que se devem ser utilizadas nos pacientes, sendo que o fisioterapeuta com o domínio de tais instrumentos de avaliação conjuntamente com os achados na anamnese, saberão quais serão melhores aplicados afim de avaliar a cognição, a funcionalidade, os distúrbios comportamentais, assim como a parte motora desses pacientes com demência.

 

O principal objetivo da fisioterapia sempre será melhorar a qualidade de vida desses pacientes, que só se torna possível, com a prevenção de quedas, melhora da depressão, aumento da sua participação nas AVDs, com isso diminuindo o cansaço dos cuidadores. E na visão micro, devemos minimizar e/ou retardar os processos irreversíveis nas perdas físicas (ADM, força muscular, equilíbrio e marcha), funcionais e cognitivas (MORSCH et al., 2018).

 

Do ponto de vista motor, existem inúmeros objetivos específicos que podem ser alcançados com técnicas semelhantes utilizadas com focos diferenciados.

 

Objetivos                                                                                          Condutas

 

Flexibilidade                                                                      Tarefas funcionais AVDs 1,6,15

                                                                                          Mobilização 1,6,15

                                                                                          Transferências corporais 1,6,15

                                                                                          Rotação de tronco 1,6,15

 

Equilíbrio                                                                           Estratégias do Balance 1,6,15,17,19

                                                                                          Tai-Chi6,7

                                                                                          Resistência 6,17

                                                                                          Treinamento funcional 6

                                                                                          Caminhada/bicicleta 6

                                                                                          Dance movemment therapy 8

 

Desempenho muscular                                                    Treino de forca muscular 7,17

                                                                                         Sentar e levantar 6,7,1

                                                                                         Multimodal com resistência

                                                                                          Wii-fit 16

 

Treino de marcha                                                              Dupla tarefa Cognitivo-cognitivo 6,7

                                                                                          Dupla tarefa cognitiva-motora 6

                                                                                          Marcha ritmada 11

                                                                                          Treino com dispositivos auxiliares 1

                                                                                          Adaptação de dispositivos 1

                                                                                          Estimulação rítmica auditiva 17

 

Velocidade de marcha                                                       Balance 15,6

                                                                                           Caminhada 15,6

                                                                                           Treinamento funcional 6

                                                                                           Dupla tarefa 6

                                                                                           Wii-fit 16

                                                                                           Estimulação rítmica auditiva 17

 

Comprimento do passo                                                     Caminhada 6,15

                                                              Exercícios aeróbicos 6 (60-120m/sessão;2-3x/semana)

                                                                                           Treinamento funcional 6

                                                                                           Estimulação rítmica auditiva 17

                                                                                           Dupla tarefa 6

 

Dupla tarefa                                                                        Dance Movemmnet Therapy

                                                                                            Exercícios de dupla tarefa

                                                                                            Dupla tarefa com domínio visual

 

Estimulação cognitiva                                                        Cognitive Stimulation Therapy 12

                                                                                           DMT (30-90 min/ semana) 7,8

                                                                                           Terapias cognitivas 7,12

                                                                                           Estimulação cognitiva rítmica 17

 

Treino aeróbico                                                                 Caminhada 6,1,17,19

                                                                                          Cicloergômetro

                                                                                          INTENSIDADE MODERADA 6,17

 

AVDs                                                                                 Treino de AVDs

                                                                                          Exercícios multimodal 10

                                                                                          Exercício aeróbico

                                                                                          DMT                                                                                 

Qualidade de vida                                                            Exercícios aeróbicos

                                                                                          CST

                                                                                          Multimodal

 

Prevenção de quedas                                                      Aumentar a velocidade de marcha 13

                                                                                          Diminuir tempo de virar e sentar 13

                                                                                          DT visuo-espacial 13,9

                                                                                          Multimodal 13,6

                                                                                          Orientação sobre ambientação 13,6

                                                                                          Wii-fit16

                                                                                          Programa de OTTAGO 3x30min/sem

 

Na metanálise de LAM et al. (2007) foi observado que a fisioterapia feita dentro da frequência de 2 a 3 vezes por semana com duração de 60 minutos, com objetivos que melhorar força muscular, mobilidade, equilíbrio e endurance feitos de forma multimodal, através de exercícios de resistência, aeróbica, Balance, flexibilidade e treino funcional, tiveram grandes benefícios na demência moderada, porém na demência grave, se mostrou incerto.

 

Durante a fase avançada das demências, encontramos a síndrome do imobilismo caraterizada por alterações circulatórios, respiratórias e de pele, assim como a hipertonia, disfagia e afasia. Nesse caso nossas condutas mudam de acordo com a sintomatologia apresentada, sendo importante a hidratação de pele, as mobilizações passivas e/ou ativo-assistidas, as tricas de decúbitos, as manobras respiratórias (Reexpansão pulmonar e higiene brônquica), alongamentos, massoterapia, as orientações aos familiares e cuidadores (PERRACCINI E FLO, 2013).

 

Durante o atendimentos domiciliar, uma das principais condutas que o fisioterapeuta deve conduzir são as orientações sobre a ambientação. Medidas como indicação de luzes noturnas ou sensores, fitas refletoras no piso, prover ambientes de passagens amplas, remoção ou colagem de tapetes, adaptação de banheiros com instalação de barras de apoio, cadeira de banho, grades, uso de tapetes antiderrapantes, são importantes, porém não devemos descaracterizar os ambientes, uma vez que são pontos de referências desses idosos com demência (MORSCH, P. et al. 2018; GUITAR et al.  2018). 

 

O que diferencia o fisioterapeuta que trata idosos, principalmente os com demência, dos demais, é a forma de abordagem e sua essência, tópico que raramente é abordado na literatura e até mesmo, nos encontros da área.

 

A comunicação entre fisioterapeuta e paciente, deve ser de forma clara, com terminologia simples de fácil entendimento, e muita das vezes por meio de gestos e linguagem corporal, estabelecendo um laco de confiança através de rituais de atendimento. Deve-se promover saúde através de exercícios assim, como incentivá-los a maximizar suas atividades cotidianas, estimulando, reforçando o que ele é capaz e o elogiando sempre. Mais uma vez, reforçar as orientações sobre a ambientação do paciente, quedas e riscos ambientais, assim como também, orientar a família e cuidadores sobre as diretrizes antecipadas e as fontes de apoio. Lembrando que o paciente é o foco principal, com isso devemos estar sempre atentos aos seus gestos e falas, com isso nunca falar dele não frente dele.

 

Ou seja, o fisioterapeuta deve entender o processo do envelhecimento, assim como sobre as síndromes geriátricas demenciais, sabendo as repercussões biopsicossociais secundárias. Deve ser compreensivo, sabendo maximizar as estratégias, pois muita das vezes enfrentaremos desafios como a falta de adesão a fisioterapia, a falta de colaboração do paciente e a presença de comportamentos agressivos. Insistir no tratamento pode levar a agitação, então devemos saber até onde devemos chegar, tanto no nosso capo de atuação como muitas das vezes, devemos encaminha-los aos demais profissionais especializados.

 

A fisioterapia é de extrema importância, e juntos ambos protagonistas dessa história criam um laco de confiança, chamada de aliança terapêutica, que visa sempre o bem-estar, conforto e dignidade do paciente.

 

BIBLIOGRAFIA

 

  1. MORSCH P, PEREIRA GN, BÓS AJG. Fisioterapia em Gerontologia. Rio de Janeiro: Rubio. 2018.

  2. GUCCIONE A, WONG R, AVERS D. Fisioterapia Geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2017.

  3. BERTOLUCCI PHF, OKAMOTO IH et al. Apllicability of the CERAD neuropsychological battery to Brazilian elderly. apud MONTANO MBMM, RAMOS LR. Validade da versão em português da Clinical Dementia Rating. Rev. Saúde Publica 2005; 39(6):912-7.

  4. BOTTINO CMC, LAKS J, BLAY SL. Demencia e transtornos cognitivos em idosos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2006.

  5. PERRACINI MR, FLÓ CM. Funcionalidade e Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2013.

  6. LAM FMH, HUANG MZ, LIAO LK et al. Physical exercise improves strength, balance, mobility and endurance in people with cognitive impairment and dementia: a systematic review. Journal of Physiotherapy. 2017

  7. ABRAHA I, RIMLAND JM, TROTTA FM. Systematic review of systematic reviews of non-pharmacological interventions to treat behavioural disturbances in older patients with dementia. BMJ Journals, v. 7 n. 3, 2017

  8. KARKOU, V, MEEKUMS, B. Dance movement therapy for dementia Cochrane library 2017

  9. ANSAI. Association between gait and dual task with cognitive domains in older people with cognitive impairment. Journal of motor behavior.  2017: 50(4)

  10. FORBES D, et al. Exercise programs for people with dementia (review). Cochrane Library. 2015

  11. VAN DER STEEN JT et al. Music-based therapeutic interventions for people with dementia (review). Cochrane Library. 2017

  12. NICE Guideline. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018

  13. GUITAR NA, CONNELY DM, et al. The effects of physical exercise on executive function in community-dwelling older adults with Alzheimer`s-type dementia: A systematic review. Ageing Res Rev. 2018(NOV); 47:159-167

  14. HALL AJ, BURROWS L, et al. Are physiotherapists employing person-centred care for people with dementia? An exploratory qualitative study examining the experiences of people with dementia and their carers. BMC Geriatrics (2018) 18:63

  15. SONDELL et al.  The applicability of the high-intensity functional exercise program among older people with dementia living in a nursing home. J. geriatrics PhysicalTherapy

  16. PADALA KP et al.  Wii-fit for improving gait and balance in an assisted living facility: A pilot study. Journal of aging Res 2012

  17. PAU M, et al.  Effects of Physical Rehabilitation Intregrated with rhythmic auditory stimulation on spatio-temporal and Kinematic parameters of gait in Parkison`s disease. Front Neurologic.  2016. Aug 11; 7:126

  18. HENSKENS M, et al.  The effects of movement stimulation on activities of daily living performance and quality of life in nursing home residents with dementiaÇ a randomized controlled trial.  Clinical intervations in aging. 2018, 13(805-817)

  19. LEE, et al. Effects of combine fine motor skill and cognitive therapy to cognition, degree of dementia, depression and Activities of daily living in the ederly with Alzheimer’s disease. Journal Physiotherapy Science. 2015 Oct; 27(10): 3151–3154.

 

 

 

RENATA GRANITI

                FISIOTERAPEUTA UNI-IBMR

                MESTRE EM ENGENHARIA BIOMÉDICA – COPPE/UFRJ   

                PÓS-GRADUANDA EM FISIOTERAPIA EM GERONTOLOGIA – INTERFISIO

 

 

 

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