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Bronquiolite viral aguda

April 30, 2018

 

Introdução

 

A Bronquiolite viral aguda (BVA) é uma infecção respiratória, de etiologia viral, que compromete inicialmente o trato respiratório superior e progride com manifestações no trato respiratório inferior, sobretudo nos bronquíolos. Classifica-se como um quadro respiratório obstrutivo com graus variáveis de intensidade.

 

A infecção causada pelo vírus provoca inflamação da mucosa que reveste as vias aéreas proximais e distais, ocasionando edema, congestão, reduzindo o calibre dos bronquíolos e aumentando a resistência ao fluxo de ar, fazendo com que a musculatura respiratória acessória esteja sobre grande desvantagem biomecânica.

 

 

Epidemiologia

 

A BVA constitui uma das principais causas de hospitalização de crianças com até dois anos de idade, principalmente os menores de um ano de idade. Sua incidência no primeiro ano de vida é muito comum, com pico de ocorrência entre 2 e 6 meses de idade. Dos pacientes que buscam assistência hospitalar, aproximadamente 15% serão necessitarão de internação em uma unidade de terapia intensiva. A mortalidade esperada em pacientes sem fatores predisponentes fica entre 1% e 3%.

 

​Etiologia

 

O vírus sincicial respiratório (VSR) é a principal causa de infecção das vias respiratórias inferiores em lactentes e crianças pequenas, sendo identificado através do exame painel viral.

 

É notório o aumento da procura das emergências hospitalares no período sazonal que compreende as estações do outono e inverno, onde as temperaturas diariamente são mais baixas e a população busca permanecer em locais fechados, facilitando assim sua propagação.

 

Alguns outros fatores domiciliares também influenciam na proliferação viral, tais como calefação, tabagismo e residências muito pequenas.

A infecção por VSR não produz imunidade permanente contra infecções subsequentes, por isso a reinfecção é comum podendo ocorrer no mesmo ano, e mesmo dentro de algumas semanas após a última infecção.

 

Contudo a severidade da doença geralmente diminui com as reinfecções subsequentes e a frequência destas diminui com a idade. A resposta imune face à infecção por VSR resulta na produção de anticorpos imunoglobulina G, imunoglobulina M e imunoglobulina A, específicos contra o VSR que podem ser encontrados nas secreções das vias aéreas e no soro de crianças com BVA. Embora estes anticorpos participem na eliminação da infecção específica responsável pela sua formação, não protegem necessariamente contra infecções subsequentes.

 

O VSR apresenta um período de incubação de 2 a 8 dias após o contato inicial. Cerca de um dia após a infecção as crianças começam a eliminar o vírus nas secreções respiratórias e a sua eliminação persiste por um período variável (de alguns dias a vários meses), dependendo de fatores como a idade, a gravidade da infecção e a função do sistema imunitário.

 

Assim, crianças com infecção continuam a eliminar o vírus por até 14 dias. Em crianças com menos de 6 meses, e infecção severa, a eliminação do vírus pode estender-se por mais de 3 semanas e nas crianças imunocomprometidas esse período pode prolongar-se por meses após a infecção inicial. Enquanto o vírus for eliminado as crianças permanecem contagiosas.

 

Outros agentes também são identificados como causadores de BVA, tais como Influenza (tipos A e B), Mycoplasma Pneumoniae, Parainfluenza, Metapneumovírus e Adenovírus, onde este último está associado a uma forma mais grave, podendo evoluir com uma Bronquiolite Obliterante (apresentação crônica da BVA).

 

Fatores de risco

 

Foram identificados vários fatores predisponentes ao desenvolvimento de bronquiolite e que estão estatisticamente associados a maior risco de desenvolver doença grave com consequente internação hospitalar.

 

Entre esses fatores destaca-se a idade abaixo de 3 meses, prematuridade, doença cardíaca congênita, doença pulmonar crônica subjacente (mais frequentemente a displasia bronco pulmonar) e imunodeficiência (congênita ou adquirida).

 

Outras situações parecem estar associadas a maior gravidade da doença em lactentes e crianças saudáveis. O fato da taxa de hospitalização no sexo masculino ser quase o dobro do que no sexo feminino sugere que a doença possa ser mais grave em meninos.

 

Fatores como a exposição passiva ao cigarro, número de irmãos em idade escolar, amamentação e o nível sócio-econômico também parecem influenciar a severidade dos sintomas e a probabilidade de internação.

 

Crianças cronicamente expostas ao fumo do tabaco parecem ter maior risco de infecção das vias respiratórias inferiores e maior probabilidade de sofrer de infecções mais graves.

 

A amamentação parece ter um efeito protetor que se reflete não só numa diminuição do risco de infecção das vias respiratórias inferiores, mas também numa diminuição do risco de internação.

 

Segundo uma meta-análise o risco de hospitalização por infecção das vias respiratórias inferiores em crianças com amamentação exclusiva foi cerca de um terço, do risco observado em crianças alimentadas por fórmula.

Crianças de famílias com um baixo nível sócio-econômico tendem a ter infecções mais severas, o que alguns autores explicam como resultando em parte da maior probabilidade destas frequentarem creches e de serem infectadas em idades mais precoce.

 

Fisiopatologia

 

A bronquiolite é uma doença contagiosa e a transmissão do vírus ocorre através do contato próximo com pessoas infectadas, por inoculação direta de partículas contagiosas (geradas pela tosse e espirros) nas membranas mucosas dos olhos, boca e nariz, e através do contato direto com superfícies ou objetos contaminados.

 

Inicialmente ocorre invasão e replicação viral nas células epiteliais ciliadas das vias respiratórias superiores. A infecção posteriormente progride pelas vias respiratórias inferiores afetando sobretudo os bronquíolos.

 

Uma vez infectadas, ocorre necrose das células epiteliais ciliadas (achado patológico mais proeminente e precoce na bronquiolite) resultando em comprometimento da função muco ciliar. Em resposta à infecção ocorre infiltração peribrônquica por células inflamatórias de predomínio linfocítico.

 

Com a destruição das células epiteliais são libertados mediadores pró-inflamatórios, tais como citosinas que provocam aumento da permeabilidade capilar e aumento da secreção de muco.

 

O aumento da permeabilidade capilar resulta em edema da mucosa e submucosa. Em crianças com bronquiolite grave foram relatadas alterações na composição do surfactante com consequente comprometimento da sua atividade funcional.

 

Durante a recuperação o muco vai sendo removido pelos macrófagos e o epitélio regenera-se em 3 a 5 dias, mas as lesões ciliares e as anomalias estruturais do epitélio podem persistir por várias semanas, em média 13 a 17 semanas, após o episódio agudo de bronquiolite.

 

Quadro Clínico

 

A bronquiolite manifesta-se com um grande número de sinais e de sintomas que inclui um período inicial de infecção respiratória com duração de 3 a 5 dias, caracterizado por rinorreia e obstrução nasal, com ou sem febre. À medida que a infecção progride para as vias respiratórias inferiores podem surgir sintomas como tosse, dispneia e sibilos. Com o agravamento do quadro clínico, tornam-se evidentes sinais de dificuldade respiratória tais como taquipneia, batimento de asa do nariz, gemido expiratório, tiragem (subcostal, intercostal, supra-clavicular) e nos casos mais graves uso de músculos acessórios. A cianose pode ocorrer, mas é uma manifestação clínica pouco frequente.

 

A ocorrência de episódios de apneia afeta cerca de 10% a 25% das crianças internadas por bronquiolite sendo mais comum em pequenos lactentes (idade inferior a 6 semanas), naquelas com antecedentes de prematuridade (idade gestacional inferior a 37 semanas), de baixo peso ao nascer, e/ou com história de apneia da prematuridade.

 

Também é comum a ocorrência de dificuldade ou recusa alimentar secundária à dificuldade respiratória. Os lactentes com bronquiolite podem ter dificuldades em coordenar as respirações rápidas com a sucção e deglutição o que pode resultar em incapacidade de se alimentarem e num aumento transitório do risco de aspiração.

 

A desidratação pode sobrevir da diminuição da ingestão de líquidos, dificuldade respiratória e/ou perdas por vômitos associadas a aumento das necessidades de líquidos devido à taquipneia e febre. A recusa alimentar e a desidratação estão entre as principais causas de hospitalização das crianças com bronquiolite.

 

À inspeção o tórax pode estar visivelmente expandido (hiperinsuflado) e os achados característicos à auscultação pulmonar são o prolongamento do tempo expiratório, roncos, sobretudo no final de inspiração e início da expiração e, por vezes sibilos expiratórios.

 

Nos casos mais graves, em que a obstrução é quase completa, pode ocorrer diminuição do murmúrio vesicular. Em crianças com idade inferior a um mês e nos prematuros, a doença tem frequentemente uma apresentação atípica, podendo manifestar-se inicialmente apenas com letargia e recusa alimentar ou apneia.

 

A infecção bacteriana secundária em crianças com bronquiolite é uma complicação incomum (em torno de 4%). Por outro lado, a otite média aguda (OMA) é muito comum em crianças com bronquiolite, podendo ser diagnosticada em até 53% dos casos, embora pareça não influenciar o curso clínico da bronquiolite, nem os resultados dos exames laboratoriais (painel viral, hemograma e PCR).

 

Tratamento

 

O tratamento das crianças com bronquiolite é essencialmente de suporte, através de um conjunto de medidas cujo objetivo é assegurar uma boa oxigenação e a hidratação adequada da criança.

 

Baseado na fisiopatologia da doença, em que é possível observar obstrução brônquica e alteração das capacidades e volumes pulmonares, destacando-se a importância do tratamento fisioterapêutico.

 

Nos casos de crianças com bronquiolite viral aguda é de extrema importância a observação de sinais que evidenciam um quadro de insuficiência respiratória, como taquidispnéia, batimento de asa de nariz, expiração prolongada, cianose e taquicardia, além de tosse intensa e tendência a hipertensão arterial sistêmica e hipercapnia.

 

É muito frequente que as crianças com bronquiolite apresentem secreções abundantes nas vias respiratórias superiores e inferiores. Tendo em consideração que aproximadamente 60% da resistência à respiração está localizada nas vias aéreas superiores e que os pequenos lactentes respiram primariamente pelo nariz, a aspiração das secreções pode ter um impacto positivo no esforço respiratório e promover alívio sintomático.

 

A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não-invasivas, na depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e depuração de secreções e melhorar o intercâmbio gasoso.

 

A higiene brônquica promovida pela fisioterapia respiratória consiste no emprego de manobras manuais que combinem percussão, vibração e compressão no tórax, posicionamento adequado para a drenagem de secreções e técnicas que estimulem a tosse. É benéfica em indivíduos hiper secretivos ou com secreção espessa, naqueles com mecânica respiratória inadequada e com tosse ineficaz.

 

A terapia de drenagem postural envolve o uso da gravidade para auxiliar a mobilizar as secreções, melhorar o equilíbrio V /Q e normalizar a capacidade residual funcional. Ela auxilia a movimentação das secreções do trato respiratório dos lobos ou dos segmentos pulmonares distais para as vias aéreas mais centrais, onde elas podem ser removidas através da tosse ou da aspiração.

 

A percussão e a vibração envolvem a aplicação de energia mecânica sobre a parede torácica, utilizando as mãos na tentativa de aumentar a depuração da secreção. A percussão deve ajudar a descolar as secreções retidas, tomando mais fácil a sua remoção através da tosse ou da aspiração. Por sua vez, a vibração deve auxiliar na fluidificação das secreções, alterando a reologia do muco.

 

A aspiração das vias aéreas superiores, demonstrou ser eficaz em diminuir o índice de gravidade clínica e em aumentar o valor da saturação de oxigênio (SaO2) nestas crianças. Quando indicada clinicamente, a aspiração das secreções é recomendada antes das refeições, da administração de oxigênio suplementar e antes de cada administração de broncodilatadores, nas situações em que estes sejam usados.

 

Esta medida, além de melhorar o estado respiratório da criança, pode diminuir as necessidades de outras medidas terapêuticas (como oxigenoterapia e broncodilatadores), bem como aumentar a eficácia destas.

 

A administração de oxigênio umidificado suplementar é frequentemente necessária e é a única medida terapêutica de eficácia não controversa. Está indicada nas crianças que se apresentam com dificuldade respiratória moderada a grave com hipoxemia e/ou cianose.

 

Na literatura existe pouco consenso acerca do limite inferior da saturação periférica de oxi-hemoglobina (SaO2) que se considera aceitável e a partir do qual a oxigenoterapia é recomendada.

 

Também são utilizados como método de resgate, a utilização de broncodilatadores, corticoides e antibióticos.

 

Suporte Ventilatório

 

Eventualmente, a bronquiolite pode ter uma evolução ruim, sendo necessário suporte ventilatório.  Os lactentes menores de três meses, pacientes com displasia broncopulmonar, portadores de desnutrição proteico-calórica, síndrome de down, cardiopatias congênitas e pacientes que adquiriram bronquiolite intra-hospitalar, são os pacientes que mais necessitam de suporte pressórico não invasivo e invasivo. O tempo de ventilação mecânica oscila em média entre 5 e 15 dias.

 

Por tratar-se de crianças de até dois anos de idade, pode-se fazer uso de pressão positiva não invasiva através do CPAP (Continous Positiue Airway Pressure = pressão positiva contínua nas vias aéreas), ou através do BIPAP (Bilevel Positive Pressure Airway) que é similar ao CPAP, porém apresenta dois níveis de pressão, uma inspiratória e outra expiratória. O BIPAP também apresenta ajustes em relação ao modo ventilatório, frequência respiratória, tempo inspiratório, tempo de entrega do fluxo, entre outros, onde são adaptados pacientes com sintomas clínicos mais críticos.

 

O fluxo contínuo ou de demanda durante a inspiração mantém a pressão das vias aéreas acima da atmosférica. O suporte pressórico é indicado quando a oxigenação é inadequada, apesar de oferta suplementar de oxigênio. Nos lactentes, o CPAP é frequentemente necessário quando a pressão arterial de oxigênio (PaO2) é inferior a 50 milímetros de mercúrio (mmHg), apesar de uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) maior ou igual a 50%.

 

O CPAP é comumente adaptado através de uma pronga nasal nos lactentes. Já no dispositivo BIPAP a adaptação é realizada através de máscara, que pode ser nasal, orofacial ou facial total. Os níveis de pressão, frequência, suporte suplementar de oxigênio são ajustados, enquanto se observam cuidadosamente as alterações de saturação de oxigênio, da frequência respiratória, do trabalho respiratório, dos ruídos respiratórios e da pressão arterial.

 

Quando o nível pressórico adequado é identificado, a frequência respiratória normalmente decresce e os sinais de esforço respiratório diminuem, enquanto a saturação de oxigênio aumenta. Em geral, os ajustes de parâmetros ventilatórios ocorrem quando há persistência dos baixos níveis de saturação de oxigênio e da persistência do aumento do esforço respiratório. A piora da hipoxemia ou da hipercapnia, a taquipnéia, a hipotensão e a utilização ativa dos músculos abdominais durante a expiração indicam que o paciente pode estar necessitando de incremento dos parâmetros ventilatórios.

 

A FiO2 deve ser tal que se consiga uma SatO2 maior que 93%. O equipamento deve ser retirado do paciente de forma gradual e progressiva, desde que o paciente consiga manter uma oxigenação adequada, sem sinais de sofrimento respiratório.

 

Nem sempre se consegue um resultado satisfatório e a reversão do desconforto respiratório com o uso de ventilação não invasiva (VNI). Indicam-se, então, a intubação orotraqueal associada a ventilação mecânica invasiva.

 

O suporte ventilatório efetivo para lactentes e crianças exige o conhecimento do equilíbrio fisiológico entre os sistemas respiratório e cardíaco.

 

As alterações da pressão intratorácica em decorrência das intervenções ventilatórias podem afetar o desempenho cardiovascular, alterando o débito cardíaco, isto é, os aumentos da pressão intratorácica podem diminuir a pré-carga e a pós-carga cardíacas.

 

A circulação pulmonar dos neonatos e das crianças também é altamente reativa às alterações da oxigenação. A resistência vascular pulmonar pode aumentar rapidamente a níveis potencialmente letais por causa da dessaturação arterial.

 

A maioria dos lactentes e crianças se recupera desses episódios, mas as crianças com reserva fisiológica limítrofe ou doença grave podem apresentar consequências severas.

 

Qualquer alteração no ventilador que interrompa o delicado equilíbrio entre os sistemas respiratório e cardíaco pode desencadear uma cascata de agravamento das consequências fisiológicas e clínicas.

 

Inicialmente, ao se instituir a ventilação mecânica, deve-se atentar para que a pressão inspiratória (pico de pressão inspiratória) seja mantida abaixo da pressão de platô, que corresponde a 35 cmH2O. É comum a decisão pela estratégia ventilatória que aceita a hipoventilação, com hipercapnia permissiva (desde que o pH esteja acima de 7,2), a fim de que se possa limitar a pressões inspiratórias a níveis inferiores a 40 cmH20, minimizando a possibilidade de barotrauma.

 

O volume-corrente efetivo deve oscilar entre 6 e 8 ml/kg, considerando-se sempre uma pressão de platô correspondente inferior a 35 cmH2O, impedindo o aumento do pico de pressão inspiratória. Assim, verifica-se a importância da monitorização do volume-corrente e do próprio volume-minuto, os quais estarão na dependência da impedância do sistema respiratório da criança (complacência e resistência) e do nível pressórico ofertado.

 

Caso essas variáveis não sejam adequadamente consideradas no manuseio da ventilação, a limitação ao fluxo expiratório levará a um aumento nas pressões expiratórias finais, causando um aprisionamento de ar, que aumentam o risco de barotrauma.

 

Portanto, é fundamental que na estratégia de ventilação se estabeleçam tempos expiratórios suficientes para que o volume-corrente possa ser exalado. O resultado implicará no uso de frequências respiratórias mais baixas, com tempos inspiratórios proporcionalmente mais curtos e tempos expiratórios mais longos.

 

Vale ressaltar que, como geralmente as crianças encontram-se com um considerável aumento da frequência respiratória, para que se consiga uma ventilação adequada, de acordo com a estratégia proposta, ela deverá ser sedada e eventualmente, curarizada, o que também ajuda a diminuir o gasto energético nessa fase aguda e que pode vir a ser importante para alguns pacientes com baixa reserva.

 

A bronquiolite é uma doença autolimitada de curta duração, que se estende por poucos dias. A maioria dos pacientes não precisa de internação.

 

A taxa de mortalidade global dos lactentes com bronquiolite causada pelo VSR é de 1 a 2%. Crianças com histórico de prematuridade, cardiopatia congênita, doença bronco pulmonar, pneumopatias subjacente e/ou imunossupressão, têm maior risco de morbidade e mortalidade, e devem ser hospitalizadas.

 

Prevenção

 

Considerando o efeito protetor da amamentação contra a ocorrência de infecção das vias respiratórias inferiores, a Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda-a como medida preventiva para reduzir o risco de bronquiolite. Recomenda ainda que se evite a exposição passiva das crianças ao fumo do tabaco, uma vez que esta está associada a um aumento do risco de infecção com VSR.

 

A proteção passiva contra o VSR pode ser conseguida através do anticorpo monoclonal humanizado anti-VSR (Palivizumab), que demonstrou ser eficaz na prevenção de bronquiolite grave a VSR em crianças de alto risco.

 

O principal benefício da imunoprofilaxia consiste na diminuição da necessidade de internação hospitalar, devido à bronquiolite por VSR.  Com esta medida pode-se reduzir em até 55% a necessidade de hospitalização em crianças susceptíveis (prematuridade e displasia bronco pulmonar).

 

Um ensaio clínico multicêntrico em que foi feita profilaxia com Palivizumab em crianças com doença cardíaca congênita demonstrou uma redução relativa de 45% na necessidade de hospitalização. Assim a AAP recomenda a restrição da profilaxia com palivizumab somente em crianças com alto risco de doença grave.

 

 

 

Dr. Guilherme Cherene
Núcleo Neonatal e Pediátrico ASSOBRAFIR
Esp. Terapia intensiva Neonatal Pediátrico
Hospital Rios D’Or / Norte D’Or

Prof. Pós Graduação InterFisio / Redentor.

 

 

 

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