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ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL REABILITAÇÃO DOMICILIAR DAS ATIVIDADES DIÁRIAS E FORÇA

April 16, 2018

 

As doenças articulares do quadril  desafia os esforços de todos os profissionais de saúde há milhares de anos.

 

Escavações arqueológicas já mostravam sinais de Osteoartrose nos antepassados mais antigos do homem atual.

 

As AQs estão entre os procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo e seus custos superam 230 milhões de Libras somente no Reino Unido.

 

A principal indicação para a ATQ é a osteoartrose, porém alguns fatores podem levar a necessidade de substituição articular como a osteonecrose, fratura de colo de fêmur, displasias do quadril e artrite reumatóide.

 

 

HISTÓRICO EVOLUTIVO DAS AQs

 

 

A revolução das AQs foi promovida por Sir Jonh Charnley que desenvolveu e introduziu o conceito de baixa fricção. Esse conceito promoveu melhores resultados funcionais, além de promover redução do quadro álgico, aumento da durabilidade das próteses.

 

Além disso Sir Jonh Charnley introduziu o conceito de:

 

  1. A ideia de artroplastia com baixo torque friccional;

  2. A utilização de cimento acrílico para fixar os componentes ao osso;

  3. A introdução à utilização de polietileno de alta densidade como material absorvedor de carga articular.

 

 

Os tipos de AQs classificam-se de acordo com a forma de fixação e também com a substituição total ou parcial de seus componentes.

 

1- Totais;

 

2- Híbridas;

 

3-  Parciais;

 

4- Cimentadas;

 

5 - Não cimentadas;

 

6- *Resurfacing.

 

As AQs presenta tipos diferentes de superfície (Metal, Polietileno e cerâmica).

 

Hand on hard: Componentes acetabular e & femoral  > mesmo material (metal e cerâmica)

Hand on soft: Componentes acetabular & femoral > materiais diferentes (acetábulo com polietileno e femoral com metal ou cerâmica).

 

O Resurfacing é o procedimento de substituição somente das articulações do quadril, em geral realizados em pacientes jovens.

 

*Conhecer essas características influenciam diretamente no processo de reabilitação do paciente.

 

1- ARTROPLASTIAS TOTAIS CIMENTADAS:

 

Considerada como uma das melhores formas de tratamento do quadril degenerado. Taxa de sobrevivência dos componentes de 80% após 25 anos de implementação.

 

Considerações:

 

  • A cimentação pode causar traumas mecânicos, térmicos, vasculares e químicos promovendo alterações metabólicas e aumento da fragilidade óssea. Mirza SB et al. Basic Science considerations in primary total hip replacement arthroplasty. Open Orthop J. 2010.

  • O cimento cirúrgico é uma argamassa (não uma cola). A fixação é realizada por trava mecânica e não por adesão. Morshed S. et al: Comparison of cemented and uncemented fixation in total replacement: a meta-analysis. Acta Orthop. 2007.

  • Pode apresentar destruição e reabsorção óssea (osteólise), presença de soltura de fragmentos de cimento, inflamação e soltura prematura dos componentes protéticos - Fatores conhecidos como doença do cimento. Learmonth ID, Young C, RorabeckC. The operation of the Century: Total hip replacement. Lancet. 2007 Oct; 370.

  • As primeiras tentativas de aplicação de cimento ocorreram por volta de 1891. Porém foi Charnley que introduziu o cimento cirúrgico POLI-METIL-METACRILATO PMMA em 1950.

 

2- ARTROPLASTIAS TOTAIS NÃO CIMENTADAS

 

As ATQs não cimentadas apresentam resultados funcionais semelhantes às cimentadas. Todavia, a sua durabilidade parece ser um pouco menor principalmente pelo desgaste do polietileno acetabular ou pelo pelo osteólise. Learmonth ID, Young C, RorabeckC. The operation of the Century: Total hip replacement. Lancet. 2007 Oct; 370.

 

Considerações:

 

  • Evita a Doença do cimento.

  • A deambulação com carga total precoce favorece a boa fixação (osteointegração). Além de promover a redução do tempo de internação e custos hospitalares e o retorno mais rápido ao trabalho. Kishida Y, et al. Full weight-bearing after cementless total hip arthroplasty. Int Orthop 2001

  • Atentar para os tecidos moles adjacentes foram acometidos no procedimento cirúrgico.  Sendo indicado o uso de aditamentos para o treino de marcha com carga total ou carga máxima tolerada até que os tecidos moles estejam reparados e a força muscular minimamente restaurada. Woolson ST, et al. The effect of partial or full weight bearing anbulation after cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2002

 

3- ARTROPLASTIAS TOTAIS HÍBRIDAS

 

É caracterizada pelo uso do componente femoral ser cimentado e o componente acetabular não cimentado. Usado em pacientes jovens e ativos. Suh DH, et al. Fifteen-years results of precoated femoral stem in primary hybrid total hip arthroplaty. Clin Orthop Surg. 2013.

 

Considerações:

 

  • Reduz a porcentagem de falhas e aumenta a longevidade dos componentes;

  • Técnica usada para pacientes que apresentam qualidade óssea ruim no fêmur, definido como um fêmur cilíndrico;

  • É importante deixar claro que a idade não define os tipos de implantes que serão utilizados, mas sim as características clínicas e radiográficas dos pacientes.

 

4- ARTROPLASTIAS PARCIAIS DE QUADRIL

 

As hemiartroplastias geralmente são relacionadas com as fraturas de colo femoral e pacientes que apresentam distúrbios\déficits neurológicos. Parker MJ, et al. Cemented Thompson Hemiarthroplasty versus cemented exeter trauma  stem (ETS) hemiarthroplasty for intracapsular hip fratures: a randomised trial of 200 patients. Injury. 2012

 

Considerações:

 

  • Existem alguns tipos e modelos, porém os mais antigos e conhecidos são o Austin-Moore e o Thompson.

  • Em relação aos melhores resultados quando avalia-se a dor e a função dos pacientes a hemiartroplastia de Thompson é mais efetiva. Tsagozis P, et al. Femoral Stem displacement in patient suffering recurrent dislocations after hip hemiarthroplasty: case report. Open Orthop J. 2011.

 

6- RESURFACING

 

Conhecida também como artroplastia de recapeamento\recobrimento como alternativa as ATQs em geral em pacientes jovens e fisicamente ativos. Consiste no recobrimento da cabeça femoral através de fresagem e retirada da cartilagem que a recobre, não realizando a osteotomia do colo femoral e preparo do canal femoral. Gross TP, et al. Clinical outcome of the metal-on-metal hybrid corin cormet 2000 hip resurfacing system: an up to 11 year follow up study. J Arthroplasty 2012.

 

Considerações:

  • A preservação de estoque ósseo do fêmur proximal, baixo coeficiente de atrito e arco de movimento maior, visto que o tamanho da cabeça femoral é maior que nas próteses convencionais.

  • Risco de fratura do colo femoral. As taxas de desgaste dos componentes são piores e ao longo do tempo os pacientes tendem a ter déficits funcionais consideráveis.

  • Grandes cistos na cabeça femoral e pacientes do sexo feminino em idade fértil devido a elevação de íons metálicos na corrente sanguínea e urina. Reações locais aos debris de metais que causam impregnação nos tecidos ao redor dos implantes (pseudotumor ou Lesão Asséptica Linfocitária Associada a Vasculite)

 

VIAS DE ACESSO

 

Ditam os movimentos que devem ser evitados e os músculos que precisam ser poupados na reabilitação. Hebert S, et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e praticas. Artmed 2003.

 

Aspectos a observar na Reabilitação:

  1. História pré-operatória;

  2. Fase que o paciente se encontra;

  3. Via de acesso da cirurgia;

  4. Dor;

  5. Nível de atividade que o paciente tinha antes da intervenção cirúrgica.

O Objetivo da reabilitação é restaurar a ADM e a funcionalidade não esquecendo as limitações geradas pela prótese. E a Média de tempo total para alta é de 4 a 6 meses.

 

 

PRECAUÇÕES

 

Atentar para os componentes básicos de estabilidade do quadril, restringir os movimentos básicos para evitar a treta da luxação da prótese.

 

 

PARA A REABILITAÇÃO PARA GANHO DE AMPLITUDE

 

A recomendação é a bicicleta estacionária ou ciclo ergômetro por volta da 6 semana;

 

  Considerações:

 

  • Controlar a carga imposta poupando a articulação do quadril e não exigindo uma carga desproporcional a musculatura do paciente;

  • Cuidado com a altura do banco da bicicleta (contato com o pedal com o joelho em extensão;

  • Passo seguinte de evolução é a caminhada moderada com intervalo de 20 a 30 min com auxílio de bengala.

 

 

REABILITAÇÃO DA FORÇA

 

Atualmente fala-se da inibição dos músculos do quadríceps associado ao glúteo médio ipsilateral a lesão. Esse fator acontece quando se tem um processo cirúrgico ligado (caso de colocação de próteses).

 

A perda de força dos extensores do joelho (em razão da idade) tem impacto significativo na funcionalidade. (Inibição artrogênica gerada pelo procedimento cirúrgico).

 

A maioria das próteses tem como causa primária a OA. Pelo fato da cronicidade, existe devastação muscular pelo fator da idade. Entretanto a inibição muscular é algo que vem sendo discutido na Literatura. Arokoski MH, et al. Hip muscle strength and muscle cross sectional area in men with and without hip osteoarthritis. J Rheumatol. 2002.

 

O enfoque da literatura é a avaliação da funcionalidade dos pacientes. Algumas vezes o valor numérico mostra um ganho de força, mas não expressa algo significativo, pois a funcionalidade não é alterada.

 

 

Na REABILITAÇÃO DA FORÇA deve-se dar atenção ao Tríceps Sural que é muito importante para a musculatura propulsora. Visto que quando é aumentado o Push-off do tornozelo ocorre uma diminuição da demanda do quadril.

 

Atenção aos músculos abdutores do quadril. Pois existe uma discrepância de mais ou menos 30% de força para indivíduos saudáveis. (fortalecimento a partir da 6 semana).

 

O uso de agentes eletrofísicos tem ajudado no ganho de força desses pacientes.

 

O FES mostrou um acréscimo significativo da força dos extensores do joelho para a melhora da funcionalidade. A frequência adotada foi de 10Hz, com ondas bifásicas, largura de pulso de 200ms e tempo off de 40.

 

ALGUMAS EVIDÊNCIAS

 

Ergometer cycling after hip or knee replacement surgery PEDRO 7/10 .

CONCLUSÃO: O cicloergômetro após a ATQ é um meio efetivo de alcançar uma melhora significativa e clinicamente importante na qualidade de vida e satisfação dos pacientes precoces e tardios.

 

Formal Physical therapy after total hip arthroplasty is not required PEDRO 7/10.

CONCLUSÃO: Este ensaio randomizado sugere que o exercício caseiro não supervisionado a ATQ é seguro e eficaz para a maioria dos paciente ,e a terapia fisica formal pode não ser necessária.

 

Cost-effectiveness of acelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty PEDRO 7/10.

CONCLUSÃO: O resultado do ensaio clínico randomizado mostrou que a intervenção acelerada foi efetiva, com redução do tempo de permanência hospitalar e melhora da qualidade de vida no seguimento de 3 meses.

 

REFERÊNCIA

 

  1. Gomes PF, Marcuende JA. Early Attempts at hip arthroplasty: 1700s to 1950s. Iowa Orthop J.

  2. Learmonth ID, Young C, RorabeckC. The operation of the Century: Total hip replacement. Lancet. 2007 Oct; 370.

  3. Mirza SB et al. Basic Science considerations in primary total hip replacement arthroplasty. Open Orthop J. 2010.

  4. Mellon SJ et al. Hip replacement: landmark surgery in modern medical history. Maturitas 2013.

  5. Learmonth ID, Young C, RorabeckC. The operation of the Century: Total hip replacement. Lancet. 2007 Oct; 370

  6. Mirza SB et al. Basic Science considerations in primary total hip replacement arthroplasty. Open Orthop J. 2010.

  7. Morshed S. et al: Comparison of cemented and uncemented fixation in total replacement: a meta-analysis. Acta Orthop. 2007.

  8. Muller M, et al. The direct lateral approach:impact on gait patterns, foot progretion angle and pain in comparation with a minimally invasive antero-lateral approach. Arch Orthop Trauma Surg. 2012.

  9. Cibulka MT, et al. Hip pain and mobility deficits hip ostheoarthritis: clinical practice guidelines linked to te international classification of functioning, disability, and healthfrom the orthopedic section of the american physical therapy association. J Orthop Sports Phys Ter. 2009

  10. Cibulka MT, et al. Hip pain and mobility deficits hip ostheoarthritis: clinical practice guidelines linked to te international classification of functioning, disability, and healthfrom the orthopedic section of the american physical therapy association. J Orthop Sports Phys Ter. 2009

  11. Kyshida Y, et al. Full weigth-bearing after cementless total hip arthroplasty. Int. Orthop. 2001.

  12. Arokoski MH, et al. Hip muscle strength and muscle cross sectional area in men with and without hip osteoarthritis. J Rheumatol. 2002.

  13. Woolson ST, et al. The effect of partial or full weight bearing anbulation after cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2002

  14. Gremeaux G, et al. Low frequency electric muscle stimutation combined with physical therapy after total hip arthroplasty for hip osteoarthritis in elderly patients: a randomized contolled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008

  15. Hebert S, et al. Ortopedia e traumatologia: principios e praticas. Artmed 2003.

  16. Arokoski MH, et al. Hip muscle strength and muscle cross sectional area in men with and without hip osteoarthritis. J Rheumatol. 2002.

 

MUITO OBRIGADO

 

Dr. Deivison Aquino

  1. Head of Health - Global Physiotherapy Institute.

  2. Diploma in Football Medicine - FIFA F-MARC

  3. Membership - Sports Medicine Australia.

  4. Sênior Contributor - Australian Institute of Sport.

  5. Member Conselho Científico da Revista Acadêmica de Futebol - Portugal

  6. Adivisor Health Comission - Global Unification International.

  7. *Medical Services Specialist -Organizing Committee Rio2016.

contato: deivison_aquino@outlook.com

 

 

 

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